クリニカル・インディケーター

クリニカル・インディケーター

クリニカル・インディケーター

Ⅰ 医療の質に関するもの

旭川赤十字病院における医療の質とクリニカルインディケーターについての考え方

医療の質が高いとはどのような医療を指すのであろうか?他の医療機関では直すことの出来ない疾患を治療できることは医療の質の高さの一つである。しかし、そのような疾患は多くはないし、病院内において行われる医療の一部にすぎない。病院の医療を考えるときには、病院全体の医療の質を論じる必要がある。この観点から考えたとき、私たちは質の高い医療を“患者の正当な期待に答えられる医療”と定義しました。すなわち、

治るべき疾患が確実に治って帰ることが出来る医療

  • ・入院後に不要な感染症を起こさない
  • ・医療に起因する合併症を起こさない

これが、質の高い医療の基本であると考えます。これを基にして、旭川赤十字病院の医療の質に関するクリニカルインディケーターを決めました。

クリニカルインディケーターを考えるとき、一般的には結果(outcome)、過程(process)、構造(structure)が評価項目として取り上げられます。医療の質を評価するクリニカルインディケーターは本来outcomeが適切ですがが、評価に値するデータを取ることが必ずしも容易ではないことからそのoutcomeを出すことに必要なprocessのみを取り上げてクリニカルインディケーターとすることもあります。しかし、旭川赤十字病院ではoutcomeにこだわり、outcomeとそのoutcomeを出すことに必要なprocessの両方をクリニカルインディケーターとしました。さらに、processが最終的にoutcomeに結びつくかどうかの検証も併せて行うこととしています。

院内感染症の発生防止に努めることは医療機関としての大きな責務です。この観点からクリニカルインディケーターとなるものを探しました。その第1が入院後肺炎です。入院後に肺炎を起こせば入院期間が伸びるのみならず、抗生剤に耐性のある細菌に感染すると生命に係わることも起こります。また、院内での感染患者が増え、抗菌薬の使用量が増加すると耐性菌の発生リスクも高くなります。そこで、旭川赤十字病院では入院後に発症する肺炎予防に取り組むことにしました。すべての入院後肺炎を検証することが最終目標ですが、第1歩として“SCUにおける入院後肺炎の発症”をクリニカルインディケーターとして選択しました。脳卒中により嚥下障害を来した人の誤嚥性肺炎は大きな問題です。顕性誤嚥のみならず不顕性誤嚥も問題となります。発症防止のprocessとしては口腔ケアを取り上げました。今までも、看護師による口腔ケアには力を入れてきましたが、今回の取り組みは歯科医及び歯科衛生士が積極的に関与することによりSCUでの入院後肺炎の発症率をさらに下げようという取り組みです。有効であればさらに他の病棟にも広げていくことを考えています。

Process 1 STによる嚥下評価及び嚥下訓練実施件数

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
入院後肺炎発症率 0.74% 0.35% 0.67% 0.36% 0.53%
STによる嚥下評価
2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
入院後肺炎発生率 1.45% 2.24% 1.33% 0.79% 0.76% 0.47%
STによる嚥下評価 396件 241件 220件
結果に関しての評価

2011年度の試行にて歯科医(衛生士)による口腔ケアが入院後肺炎の発生率低下に有効であるとの感触を得ました。それと同時に、当初予想していた以上に入院後肺炎発生率が低いこともわかりました。これは以前より看護スタッフにより口腔ケアを実施していたことが関係していると考えています。また、歯科医(衛生士)による口腔ケアによる口腔ケアの実施には労力を要します。その労力と効果を考えたとき、全例に施行することは必要がないとも考えられました。そこで、2012年4月以降は、肺炎発生リスクが高いと考えられる患者さんに限定して歯科医(衛生士)による口腔ケアを実施することとしました。 2013年度以降、ST(言語聴覚療法士)による嚥下評価が減少しています。STによる嚥下評価は院内の限られた部署でのみ行っていましたがその有効性が認識されるにつれて全病棟で行うようになりました。このため限られたSTの人数では対応しきれず、摂食嚥下認定看護師などをはじめとして嚥下評価の訓練を受けた看護師も参加して行うことに致しました。SCUに入室したほとんどすべての患者さんで嚥下評価を行っていますがSTが直接かかわることはなくなりました。職種は異なっても適切な評価と、適切な対応をとることで入院後肺炎発生率は低い値を維持しています。

計算方法

入院後肺炎の診断は、全米院内感染サーベイランスシステム(National nosocominal infections Surveillance:NNIS)による院内肺炎の定義により行いました。

発生率の計算式

入院後肺炎と診断した患者数×100 / SCUに入院した全患者数

手術後の感染は手術の合併症として予測されるものの一つですが、全力をあげて防止すべきものでもあります。特に耐性菌による感染は難治となり、患者さんの期待を裏切る結果にもなりかねません。一方、術後に感染症を起こした場合に術後感染症かどうかの評価を行うことになりますが、その判定は必ずしも容易ではありません。当院では以前より(消化器)外科手術の術後創感染のサーベイランスを実施していますので、第1歩として術後 創感染発症にoutcomeにはこのデータを用いることにしました。また、感染防止のprocessとして重要なことは手術開始直前の抗生物質の投与ですが、当院ではすでにほとんどすべての手術でこれが実施されています。正確な数値データは2012年度より集計することに致しました。

Process 1 手術開始1時間前~手術開始までに予防的に抗菌薬投与を開始した件数

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
SSI 件数/総数 6/93 4/94 8/93 6/83 24/363
SSI 発症率 6.5% 4.3% 8.6% 7.2% 6.6%
手術開始1時間前~手術開始までに
予防的に抗菌薬投与を開始した件数
93/93 95/95 93/93 83/83 363/363
投与率 100% 100% 100% 100% 100%

SSI: Surgical Site Infection手術部位感染

2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
SSI 件数/総数 18/331 15/333 15/377 20/346 11/360 16/355
SSI 発症率 5.4% 4.5% 4.0% 5.8% 3.1% 4.5%
手術開始1時間前~手術開始までに
予防的に抗菌薬投与を開始した件数
371/377 339/346 355/360 355/355
投与率 98.4% 98.0% 98.6% 100%
計算方法

対象手術:当院消化器外科の手術症例で緊急手術以外のもの
計算式:手術部位感染症例数 / 対象となる手術総数

投与率の計算式

手術開始1時間前~手術開始までに予防的に抗菌薬投与を開始した件数 / 消化器外科手術件数(緊急手術除く)

結果の評価

当院では以前より消化器外科の手術症例に関してSSIサーベイランスを実施しておりました。SSI発生は待機手術と緊急手術では異なります。特に緊急手術では消化管穿孔などすでに感染を起こしやすい状況になっている手術も含まれます。そこで、我々が取り上げたクリニカルインディケーターは待機手術のみとしました。2015年度は5.8%、2016年度3.1%、2017年度4.5%であったものが2018年度は6.6%とやや上昇していますが、全国的に見て高い発生率ではないと考えます。

病院内での歩行中の転倒やベッドからの転落事故が問題となっています。病院内では、病気の影響や使用している薬剤の影響もあり自宅にいる時以上に転倒転落のリスクが高くなります。時には転倒転落により骨折や頭蓋内出血などを来すこともあります。旭川赤十字病院では転倒転落事故防止に取り組んで来ていますが、高齢で足腰の不安定な人も多く入院してきますので歩行中の転倒やベッドからの転落を100%防止することは難しいのが現状です。旭川赤十字病院では患者さんの状態に応じた対応策を講じると同時に病院内での転倒や転落が自宅にいるとき以上に起こりやすいことを患者さん本人に理解頂く取り組みを行っています。その一つが、転倒転落アセスメントの実施です。原則的には入院当日に行いますが、休日の緊急入院では翌日以降になる場合もあるため3日以内の実施率100%を目指して取り組んでいます。また、患者さん自身にも病院内では転倒のリスクが高いことを理解して頂くために入院時にDVDを視聴して頂き、啓蒙を行っています。

Process 1 入院3日目までの転倒転落アセスメントの実施率
Process 2 入院3日目までの転倒転落事故防止啓発DVD視聴率

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
レベル3b以上の転倒転落事故 2件 4件 3件 2件 11件
アセスメント実施率 100% 100% 100% 100% 100%
DVD視聴率 97.7% 97.5% 96.9% 96.9% 97.3%
2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
レベル3b以上の転倒転落事故 6件 3件 6件 3件 9件 4件
アセスメント実施率 99.8% 99.9% 99.9% 100% 100% 99.9%
DVD視聴率 93.8% 96.9% 97.2% 97.6% 98.4% 97.7%
結果の評価

2018年度はレベル3b以上の転倒転落事故が11件起きていました。骨折8件、脱臼1件、硬膜下出血も1件ありました。このクリニカルインディケーターの収集開始以後、最も多い件数でした。アセスメント実施率、DVD視聴率と転倒転落を防止するための取り組みは従来通りに行われていました。背景にある入院患者の高齢化が大きく影響しています。睡眠薬の見直しなどいくつかの新たな対応を講じたところです。

計算方法

事故件数:報告されたインシデントレポートを使用。転倒転落に分類されるレベル3b以上の件数。

アセスメント実施率:アセスメントを実施した入院患者数/入院患者総数

DVD視聴率: DVD視聴数 / DVD視聴可能な患者総数

*DVD視聴可能な患者総数:意識障害・高度の認知症・視力障害等の理由でDVD視聴ができない人及び繰り返し入院で過去にすでにDVDを視聴している人を除いた入院患者数。

*旭川赤十字病院では飯塚病院にて作成した転倒転落に関してのDVDを、床頭台のテレビにてVODで視聴できるようにしています。

肺梗塞はエコノミークラス症候群として知られているように、長時間座り続けたり臥床状態を続けることにより下肢の深部静脈内に血栓ができ、立ち上がったり歩き始めたときにその血栓が肺動脈に詰まって最悪の場合には突然死を来す疾患です。欧米では術後合併症として20年以上前から問題となっていましたが、日本人では頻度が低いとされてきました。しかし、近年日本人においても発症率が高くなり対応が求められています。

旭川赤十字病院では入院後に発症し治療を要した肺梗塞の発症件数をOutcome 4として取り上げました。肺梗塞は術後のみならす、入院後に起こる突然死の原因として防止に努めるべきものとの認識から入院後に発症し治療を要した肺梗塞のすべてを取り上げることにしました。術後の肺梗塞予防のガイドラインが関連学会から出されています。旭川赤十字病院では、リスク評価を行いリスクの高い手術症例に対してはウィズエアーによる下肢の間欠的圧迫法を積極的に行って来ました。また、近年低分子ヘパリンの使用が消化器手術と整形外科手術において認められるようになったため、その使用状況をprocessとして取り上げました。

Process 1 ハイリスク手術術中・術後のウィズエアー使用率
Process 2 整形外科・消化器手術時の低分子ヘパリン使用率

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
肺塞栓発生件数
(術後発症数)
5件
(3件)
9件
(6件)
7件
(3件)
2件
(2件)
23件
(14件)
ウィズエアー使用率 36.8% 35.1% 32.7% 27.0% 32.7%
低分子ヘパリン使用率 20.2% 23.4% 22.1% 25.1% 22.6%
2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
肺塞栓発生件数
(術後発症数)
10件
(8件)
12件
(6件)
9件
(4件)
5件
(3件)
9件
(5件)
10件
(7件)
ウィズエアー使用率 29.3% 32.9% 34.2% 31.2% 32.9% 32.7%
低分子ヘパリン使用率 12.9% 14.7% 12.4% 21.7% 26.3% 23.4%
結果の評価

2018年度に院内発症した肺塞栓は23件と過去最高になりました。旭川赤十字病院では長期臥床に伴う肺塞栓を防止するためのガイドラインを作成しそれに沿った運用を行っています。肺塞栓の発症率は増えていますが、積極的に検査で見つける努力をした結果であり、肺塞栓により重篤な状態に陥った人はいませんでした。予防的な対応が機能したために早期発見が出来たとかんがえています。

計算方法

肺塞栓発生件数:病歴システムでの入院中病名で“肺塞栓症”“肺動脈血栓塞栓症”が記載されている症例中、入院後にこれらが発症した件数。

ウィズエアー使用率:ガイドラインにあるハイリスク手術症例を対象として調査

 ウィズエアー使用数 / 全対象患者数

低分子ヘパリン使用率:整形外科及び消化器外科の手術患者の中で低分子ヘパリンを使用した患者数

 低分子ヘパリン使用数 / 対象手術患者数

この2つのoutcomeは他の項目とは異なりoutcomeのみをクリニカルインディケーターとして設定しました。旭川赤十字病院はDPC対象病院となっております。在院日数が短縮することに伴い、十分に回復する前に退院してしまうことが問題視されています。実態を把握するための取り組みはDPC対象病院として欠かすことが出来ません。実態を把握し、その要因を分析し今後の改善に結びつけることを目的としてこの2つのクリニカルインディケーターを設定しました。
尚、DPC様式1の変更に伴い、2016年度より退院後4週間以内の計画外の再入院に変更となりました。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
退院24時間以内の
予期せぬER受診
件数 9件 8件 11件 8件 36件
0.28% 0.24% 0.34% 0.26% 0.28%
退院7日以内の
予期せぬ再入院
件数 52件 53件 49件 42件 196件
1.59% 1.61% 1.51% 1.36% 1.52%
退院6週間以内の
予期せぬ再入院
件数 184件 200件 179件 172件 735件
5.69% 6.17% 5.99% 5.66% 5.88%

2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
退院24時間以内の
予期せぬER受診
件数 20件 27件 38件 32件 30件 28件
0.18% 0.23% 0.32% 0.25% 0.24% 0.22%
退院7日以内の
予期せぬ再入院
件数 132件 137件 176件 167件 184件 176件
1.20% 1.18% 1.46% 1.33% 1.47% 1.39%
退院6週間以内の
予期せぬ再入院
件数 565件 520件 592件 646件
5.07% 4.33% 4.94% 5.36%
結果の評価

これらの結果が多いのか少ないのかに関して単年度だけで判断することは出来ません。また、他の病院のデータがなく比較することも出来ません。毎月、これらの症例の内容を検討していますが少なくとも退院判断が早すぎたと考えられる例はありませんでした。

計算方法

退院後24時間以内の予期せぬER受診件数:退院後24時間以内にERを受診した患者から、予約されていた患者を除外した数

退院後24時間以内の予期せぬER受診率:退院後24時間以内の予期せぬER受診件数/全退院患者数(死亡退院を除く)

退院後7日以内の予期せぬ再入院件数:退院後7日以内に再入院患者から、予定入院患者を除外した数

退院後7日以内の予期せぬ再入院率:退院後7日以内の予期せぬ再入院件数/全退院患者数(死亡退院を除く)

退院後4週間以内の計画外の再入院件数:DPC様式1データで再入院種別が「2.計画外の再入院」の数

退院後4週間以内の計画外の再入院率:退院後4週間以内の計画外の再入院件数/DPC様式1の数

    *様式1には歯科入院、自費診療、臓器移植ドナーの入院などが除かれます。

褥瘡は仙骨部や殿部、足踵部などの皮膚が長時間圧迫し続けたり、皮膚に摩擦やずれが起きたり、おむつなどで湿潤状態に曝されたりすることにより起こる皮膚及び皮下組織の損傷です。仙骨部、殿部、足踵部、側胸部、尾骨部に多くみられます。長期臥床を余儀なくされる人で多くみられますが、長時間の手術中に出来ることもあります。栄養状態が悪い場合にはより褥瘡発生リスクが高くなります。入院後に褥瘡が出来ないよう、自分で動くことが出来ない人に対しては頻回に体位交換を行うことが病院では行われています。また、手術中に褥瘡が出来ないよう圧迫を受ける部分を分散させる取り組みも行っています。入院後の褥瘡の発生率が低いことは看護レベルの高さの一つの指標となります。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
新規褥瘡発生 件数 8件 8件 9件 13件 38件
0.02% 0.02% 0.02% 0.03% 0.02%
2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
新規褥瘡発生 件数 67件 70件 76件 72件 56件 39件
0.04% 0.04% 0.05% 0.05% 0.04% 0.03%
結果の評価

当院の褥瘡発生率は2018年度0.02%でした。2012年以降の最も低い発症率であり、日本病院会が公開しているQIプロジェクトにおける褥瘡発生率での全病院の平均値以下の値でした。旭川赤十字病院では皮膚排泄ケア認定看護師による褥瘡発生予防の指導が各病棟に対して実施されており、褥瘡の新規発生予防に貢献していると考えています。

計算方法

分子:調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数
包含
– 院内で新規発生の褥瘡(入院時刻より24時間経過後の褥瘡の発見または記録)
– 深さd2以上の褥瘡、深さ判定不能な褥瘡(DU)、深部組織損傷疑い

分母:入院延べ患者数
除外 下記患者の入院日数
– 日帰り入院患者(同日入退院患者も含む)
– 入院時にすでに褥瘡保有が記録(d1,d2,D3,D4,D5,DU)されていた患者*1
– 対象期間より前に褥瘡の院内発生(d1,d2,D3,D4,D5,DU)が確認され、継続して入院している患者*2
*1 院内での新規発生に限定
*2 すでに褥瘡が発生している患者を除き、対象期間内に院内新規発生の可能性がある患者に限定

ER(救急外来)を受診し、診察・治療の結果入院の必要がないと判断され帰宅した患者さんが短時間のうちに再度ERを受診することがあります。最初の受診時の診察や治療が不十分であったり、回復が不十分であった可能性があります。再度受診してきた場合に外来診療のみで帰宅できることもありますが、時には入院治療が必要であったり緊急の手術が必要なこともあります。受診24時間以内のER再受診はゼロには出来ませんが、この件数が多い場合には診療の在り方を再検討する必要が出てきます。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 8 件数 14件 12件 11件 16件 53件
2016年度 2017年度
Outcome 8 件数 61件 77件
結果の評価

2018年度の結果は53件でした。このデータを取り始めて最も低い数値となりました。再受診後に入院となった症例も含まれていますのでこれで満足できるものではありません。一例一例検証し適切な救急診療が行われるよう対応していきます。

中心静脈カテーテルは、長期の栄養管理を必要とする場合や複数の薬剤を持続的に投与する場合に必要となるものです。中心静脈にカテーテルを挿入する際には首や前胸部・鼠蹊部などに比較的太い針を太い静脈に刺入し、その針からカテーテルを静脈内に入れます。この際、近くにある動脈を傷つけて出血を起こしたり、肺に穴を開けて気胸を来す危険性があります。これらは出血、出血に伴う血腫(血液の塊)、気胸などを合併症と言います。現在のところ合併症を完全にゼロにすることは出来ませんが、適切な手技を行うことにより少なくすることは出来ます。旭川赤十字病院では、中心静脈カテーテル挿入術を安全かつ確実に実施するよう医師に研修を行うとともに、動脈穿刺、血腫、気胸などの合併症の発生件数を調査し手技が適切に行われているかを検証しています。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 9 件数 5件 3件 10件 2件 20件
2.6% 1.3% 4.5% 1.0% 2.3%
2016年度 2017年度
Outcome 9 件数 34件 29件
3.9% 3.2%
結果の評価

2018年度は20件と2016年以降で最も少ない値となりました。エコーガイド下穿刺が徹底してきたことなどが減少の要因と考えられます。今後は他の医療機関との比較などを通してこの値が妥当なのかを判断していくことになります。

計算方法

分子:中心静脈カテーテル挿入術に起因する合併症件数

分母:中心静脈カテーテル挿入件数

心房細動・心房粗動のある人は心臓内で血液が固まりそれが血流に乗って脳の血管に移動し、脳の血管を閉塞して脳梗塞が起きることがあります。そのような脳梗塞を心原性脳塞栓と呼びます。心原性脳塞栓では心臓内で固まった血液が繰り返し脳の血管を閉塞させるため脳梗塞再発の危険性が高いことが知られています。
心原性脳梗塞症の再発予防には、抗凝固薬の投与が推奨されています。わが国の『脳卒中治療ガイドライン2015』では、「心原性脳塞栓症の再発予防は通常、抗血小板薬ではなく抗凝固薬が第一選択薬である(グレードA)と書かれています。したがって、適応のある患者には、退院時に抗凝固薬の投与が開始されていることが望まれます。
旭川赤十字病院では、心原性脳梗塞を発症し適応のある患者に対して、抗凝固薬の投与が確実に開始されているかを調査します。
また、投与が開始されていない場合は、その理由を究明します。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 10 件数 47件 44件 42件 31件 164件
100% 100% 97.7% 100% 99.4%
2016年度 2017年度
Outcome 10 件数 159件 209件
100% 100%
結果の評価

旭川赤十字病院では2016年度・2017年度と投与率は100%と必要な患者さんに確実に投与が行われていました。2018年度は退院時1名に処方が行われていませんでしたが、この患者さんは他の病院に転院された方であり、転院先にて処方して頂くことになっていました。これを考慮すれば100%となります。

計算方法

分子:退院時に抗血栓薬処方されている患者数

分母:18歳以上の心房細動・心房粗動を伴う虚血性脳卒中患者数

分母除外:死亡退院患者、在院日数が120日以上の患者

狭心症や急性心筋梗塞、急性冠症候群の治療にはカテーテルによる経皮的冠動脈ステント留置術(PCI)や、経皮的冠動脈形成術(POBA)が実施されます。極めて重篤な患者さんの治療を行うこともあるため治療を行ったすべての患者さんを救うことが出来るわけではありません。死亡率が他の医療機関より高い場合には治療の適応(実施する患者さんの選択)に問題がある、治療の手技に問題があるなどの原因を探ることが必要なこともあります。
旭川赤十字病院ではPCIやPOBAの実施後、病態急変等での24時間以内の院内死亡のチェックを開始しました。また、死亡症例が発生した場合には、その原因を究明していきます。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 11 件数 0件 1件 0件 0件 1件
0.00% 2.33% 0.00% 0.00% 0.63%
2016年度 2017年度
Outcome 11 件数 2件 1件
1.17% 0.58%
結果の評価

旭川赤十字病院では2016年度にPCI後24時間以内の院内死亡は2件ありました。2017年度・2018年度は各1件死亡された患者さんがいましたが、医療安全の立場から検証作業を行い、治療の適応や手技に問題のないことを確認しています。引き続き、死亡症例のチェックを継続していきます。

計算方法

分子:狭心症や急性心筋梗塞、急性冠症候群に対するPCI後24時間以内の院内死亡件数

分母:狭心症や急性心筋梗塞、急性冠症候群に対するPCI実施件数

急性心筋梗塞の治療では、より早期に冠動脈の閉塞を再開通させることにより心筋の障害をより小さくすることが必要と言われています。発症後12時間以内は早期再潅流療法の適応とされており、主にバルーンやステントを使用した経皮的冠動脈ステント留置術(PCI)や、経皮的冠動脈形成術(POBA)が実施されます。
心筋障害をより小さくするためには少しでも早くPCIを実施する必要があります。救急外来に搬入されてから血管撮影室に搬入しPCIを実施するまでの時間はその医療機関の急性心筋梗塞治療のバロメーターの一つとされています。院内の協力体制がしっかりと出来ている医療機関ほど短くなります。
旭川赤十字病院では、救急搬送された患者が病院到着からPCI開始まで90分以内で実施されているかを調査し、開始されていない場合には、その理由を究明していきます。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 12 件数 10件 6件 8件 13件 37件
90.9% 75.0% 77.8% 92.9% 90.2%
2016年度 2017年度
Outcome 12 件数 39件 51件
95.1% 94.4%
結果の評価

旭川赤十字病院では2016年度の90分以内の実施率は95.1%、2017年度は94.4%、2018年度は90.2%でした。100%が理想ですが病院到着後に蘇生のため経皮的心肺補助装置を装着するなど各種医療行為を行った場合などでは時間が伸びてしまうこともあります。少なくとも、来院時の患者さんの状態から直ちにPCIの実施が可能な人に対しては100%90分以内のPCIが実施できていました。

計算方法

分子:急性心筋梗塞でERに搬入後90分以内にPCIを実施した件数

分母:急性心筋梗塞でERに搬入されPCIを実施した件数

人工呼吸器関連肺炎(VAP)とは、人工呼吸器の装着が契機となって起こる肺炎です。
人工呼吸器を48時間以上装着した患者で発症が増えるとされ、VAPを発症した患者は状態が重篤となったり、ICUの入室期間が延長することが知られています。
人工呼吸器使用患者の管理を適切に行ったり、ICUにおける感染管理をより厳重に行うことでVAPを減らすことが出来るとされており、 ICUを持つ医療機関の医療の質を測る指標の一つとされています。
旭川赤十字病院では、ICU病棟において人工呼吸器を装着中の患者に対してVAPの発生数を調査し、発生率0%を維持していくように取り組んでいきます。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 13 件数 0件 0件 0件 0件 0件
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
2016年度 2017年度
Outcome 13 件数 0件 0件
0.00% 0.00%
結果の評価

旭川赤十字病院では2016年度のVAPはありませんでした。

計算方法

分子:ICU病棟での人工呼吸器装着患者でVAPを起こした件数

分母:ICU病棟での人工呼吸器装着患者延べ数

24時間以内の再手術を新たな指標として加えることにしました。手術を2回に分けて行う場合もありますが、24時間以内に行うことは通常はありません。24時間以内の再手術は最初の手術で何某かのトラブルがあり、それを解消するために行うものが大部分となります。再手術を必要とする理由はいくつかあって多くの手術を行っている医療機関ではこれをゼロにすることは難しいと言わざるを得ません。しかし、回避可能な再手術は行わないようにしたいと考えています。データをとると同時に、再手術の要因と妥当性に関しても検討していく予定です。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 14 0.08% 0.43% 0.23% 0.38% 0.28%
分子/分母 1/1316 6/1390 3/1332 5/1314 15/5352
2017年度
Outcome 14 2.7%
分子/分母 144/5155
結果の評価

旭川赤十字病院での術後24時間以内の再手術率は2017年度0.27%、2018年度0,28%でした。内容の精査も行っていますが安全管理上問題が認められたものはありませんでした。今後も検証作業を行っていく予定です。

計算方法

分母:手術室で実施された手術件数(入院患者)

分子:分母のうち、術後24時間以内に同一部位に対する予定外の手術を行った件数

脳梗塞は超急性期に血栓溶解療法を行うことや、発症後早期からリハビリテーションを行うことが回復に良い影響を与えると知られています。当院では発症当日ないしは翌日からのリハビリテーション開始を目標として取り組んでいます。実際には、脳梗塞を発症した直後であり療養上の理由ですぐにはリハビリテーションを行えないこともあります。このような、患者要因以外の理由でのリハビリテーション開始遅延は避けなくてはなりません。早期リハビリテーションの実施率の高さはその施設の脳梗塞に対する医療水準の高さを図る指標とも言えます。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 15
QIプロジェクト
94.47% 97.2% 96.8% 93.0% 95.5%
分子/分母 118/125 140/144 149/154 119/128 526/551
Outcome 15
赤十字医療の質
97.3%
分子/分母 286/294
2017年度
Outcome 15
QIプロジェクト
97.5
分子/分母 540/554
Outcome 15
赤十字医療の質
分子/分母
結果の評価

急性脳梗塞発症早期からのリハビリテーションに関しては日本病院会QIプロジェクトによるデータ算出と赤十字グループによるデータ算出では算出式が少し異なっている。いずれにしても見ているものは同じである。病院会QIプロジェクトでのリハビリテーション実施率は2017年度97.5%、2018年度95.5%でした。この数値は他の医療機関と比較しても高い実施率と考えています。

計算方法(DPCデータ使用)
《QIプロジェクト》DPCデータ使用

分母:18歳以上の脳梗塞の診断で入院した症例

分子:分母のうち、入院後早期(3日以内)に脳血管リハビリテーション治療を受けた症例

分母の定義:入院契機となった傷病名と医療資源を最も投入した傷病名両方に、ICD-10コードとして「I63$」(脳梗塞)が含まれる症例で、脳卒中の発症時期「Ⅰ(発症3日以内)」
このうち、退院時転帰が「6.最も医療資源を投入した傷病による死亡」「7.最も医療資源を投入した傷病以外による死亡」の症例を除外

《日本赤十字社医療の質評価》DPCデータ使用

分母:急性脳梗塞(発症時期が3日以内)の退院患者のうち、リハビリテーションが施行された退院患者数

分子:分母のうち、入院してから4日以内にリハビリテーションが開始された患者数

分母の定義:「医療資源を最も投入した傷病名」が「脳梗塞」で、「脳梗塞」の発症時期が急性期(発症3日以内)であったJCS(Japan Coma Scale)1桁「Ⅰ群(3 名前、生年月日がいえない・2 見当障害あり・1 清明とはいえない・0 なし)」の退院患者のうち、「脳血管疾患等リハビリテーション料」が算定されていた退院患者数
ただし、「入院時併存傷病名」「入院後発症傷病名」に「急性心筋梗塞」「起立性低血圧」「くも膜下出血」「脳内出血」「その他の非外傷性頭蓋内出血」のうち、いずれか一つ以上該当する傷病がある患者は除外
また、「3日以内で退院した患者」「退院時転帰が死亡」の患者は除外

人工膝関節全置換術患者の術後早期からのリハビリテーションは回復に良い影響を与えることが知られています。当院でも術後早期のリハビリテーション開始を目標として取り組んでおり、その実施率を今年度からクリニカルインディケーターに加えました。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 16 100% 100% 100% 100% 100%
分子/分母 7/7 2/2 0/0 1/1 10/10
2017年度
Outcome 16 90%
分子/分母 9/10
結果の評価

旭川赤十字病院では2017年度90%でしたが2018年度は100%を達成しました。今後もこれを維持したいと考えています。

計算方法(DPCデータ使用)

分母:人工膝関節全置換術が施行された退院患者数

分子:分母のうち、術後4日以内にリハビリテーションが開始された患者数
分母の定義:「予定・救急医療入院」区分が「予定入院」の「膝関節症(変形性を含む。)人工関節再置換術等」(DPCコード:070230xx01xxxx)」の退院患者数
ただし、「自家遊離複合組織移植術(顕微鏡下血管柄付きのもの)」「骨移植術(軟骨移植術を含む)」のいずれかが行われた患者、あるいは「3日以内で退院した患者」は除外

当院では、医療の標準化を目的に2000年11月よりクリニカルパスを導入しました。現在では「たいせつ安心i医療ネット」を利用したオンラインでの地域連携パス(脳卒中・大腿骨頸部骨折)も運用しています。質の高い医療を提供するには、クリニカルパスの評価・改善も重要であると考えています。
この表には計上されませんが、外来で使用する糖尿病地域連携パス、がんの地域連携パスも運用しています。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
Outcome 17 適用数 2459 2421 2480 2242 9602
分子/分母 2010/3403 1950/3434 2006/3397 1830/3229 7796/13463
59.1% 56.8% 59.1% 56.7% 57.9%
地域連携パス
適用数(再掲)
282 302 296 299 1179
2017年度
Outcome 17 9243
分子/分母 7526/13225
56.9%
地域連携パス
適用数(再掲)
1105
結果の評価

旭川赤十字病院のクリニカルパスの適用率は2017年度56.9%、2018年度57.9%でした。

計算方法(DPCデータ使用)

分母:退院患者数(転科含む)

分子:分母のうち、クリニカルパスを1種類以上適用した退院患者数(重複カウント無)

適用数:地域連携パス、電子カルテパス、ユニット型パス、紙パス等の合算した数

地域連携パス適用数:入院時に地域連携パスを使用した数

Ⅱ 病院の運営に関するもの

病院の運営に関するクリニカルインディケーターは、多くの医療機関が病院運営の指標としてデータを取っている事項を項目として取り上げています。

病床利用率は、何%が適切かということに関して正確な答えはありません。病院がどのような患者さんを取り扱っているのか? どれだけの職員が各病棟の業務にかかわっているのかといった人的要因により変わってきます。旭川赤十字病院の医療の特徴は救急入院が多いことです。予定入院が半数で4分の1が救急搬送からの入院、残りの4分の1が救急外来に歩いてきたり一般外来の受診当日に入院した患者でいずれも緊急入院と位置づけられます。緊急入院が多いと言うことは、それに合わせて空床を確保しておくことが必要となります。この点は予定入院が多い大学病院などとは大きく異なってきます。旭川赤十字病院では、85~90%程度が適切と考えています。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
病床利用率 89.8% 91.5% 88.7% 93.4% 90.8%
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
病床利用率 79.1% 79.0% 82.4% 84.5% 89.5%

急性期病院では、単に入院患者数を増やすのみならず新規の入院患者を増やす事が病院のactivityを示す指標となります。これからの急性期病院は新入院患者数を増やし、在院日数を短縮していくことが求められています。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
新入院患者数 3,326人 3,315人 3,205人 3,234人 13,080人
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
新入院患者数 11,687人 12,235人 12,826人 12,632人 12,871人

平均在院日数を短縮することが急性期病院に求められています。しかし、疾患(診断群)により入院期間は大きく異なっています。病院毎に診療科、取り扱い疾患の構成が異なりますので平均在院日数を医療機関同士比較することはあまり意味がありませんが、同じ医療機関ではその推移をみることは有用です。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
平均在院日数 11.6日 11.6日 11.6日 11.7日 11.7日
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
平均在院日数 12.4日 12.2日 12.0日 12.3日 11.9日

退院患者数は、その医療機関が取り扱った患者数を示す指標となります。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
退院患者数 3,311人 3,327人 3,299人 3,139人 13,076人
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
退院患者数 11,730人 12,234人 12,773人 12,678人 12,879人

死亡退院患者数は入院する患者の重症度が高ければ多くなります。従って、医療機関同士で単純に比較することは出来ません。

※死亡退院患者数=DPCで様式1に含まれる「救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床に入院したものとみなされるもの(死亡時の1日分の入院料等を算定するもの)を除いた数

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
死亡退院患者 81人 77人 102人 122人 382人
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
死亡退院患者 403人 373人 381人 364人 365人

外来患者数は500床以上の地域医療支援病院では適切な数に抑えることが求められています。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
外来患者数(1日平均) 898人 889人 909人 910人 902人
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
外来患者数(1日平均) 961人 949人 937人 910人 891人

紹介件数及び紹介率は、その医療機関が地域(の医療機関)から信頼されていることのひとつの指標となります。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
紹介件数(月平均) 1,396件 1,358件 1,409件 1,343件 1,376件
紹介率 83.8% 82.8% 83.4% 84.0% 83.5%
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
紹介件数(月平均) 1,171件 1,272件 939件 1,319件 889件
紹介率 70.4% 78.4% 82.8% 84.1% 82.9%
計算方法(計算式)

地域医療支援病院紹介率 =(紹介患者の数 / 初診患者の数(救急車搬送患者及び夜間・休日受診患者数除く)×100

逆紹介数及び逆紹介率は病院が、地域完結型医療を推進していることの指標として有用なものです。

結果

2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
逆紹介件数(月平均) 716件 764件 770件 777件 757件
逆紹介率 64.6% 72.0% 70.4% 74.4% 70.3%
2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
逆紹介件数(月平均) 843件 821件 735件 776件 746件
逆紹介率 62.0% 69.7% 66.4% 71.6% 69.6%
計算方法(計算式)

逆紹介率 = (逆紹介患者の数 / 初診患者の数)×100

旭川赤十字病院は救命救急センターを有する救急医療に力を入れている病院です。また、ドクターヘリの基地病院ともなっています。可能な限り多くの救急患者を受け入れたいと考えていますが、救急に関係するスタッフの過重労働にも気を配ることが必要になっています。救急車搬入台数・ドクターヘリ患者受け入れ件数・ERからの入院患者数を増やすにはより多くのスタッフを確保することが必要と考えており病院としてはそのための努力を続けています。
※当院HPにある「道北ドクターヘリ運航実績」での当院搬送件数と「クリニカルインディケーター」でのドクターヘリ患者受け入れ件数の差は、クリニカルインディケーターではヘリ出動時における当院への救急車搬送数は除かれているため

結果

(月平均) 2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3月
救急車搬入台数 370台 399台 391台 414台 394台
ドクターヘリ患者受け入れ件数 13件 19件 10件 10件 13件
ERからの入院患者数 323人 336人 336人 353人 337人
(月平均) 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
救急車搬入台数 341台 368台 368台 366台 323台
ドクターヘリ患者受け入れ件数 19件 21件 16件 14件 14件
ERからの入院患者数 278人 294人 301人 296人 323人

手術件数は急性期病院のactivityを示す指標の一つです。より多くの手術を行うことがこれからの急性期病院には求められています。

結果

(月平均) 2018年度
4-6月 7-9月 10-12月 1-3月 4-3
手術件数 438件 463件 444件 437件 446件
手術件数(全身麻酔) 269件 279件 276件 282件 277件
カテーテル手術件数 48件 53件 51件 48件 50件
内視鏡手術件数 126件 125件 111件 108件 117件
(月平均) 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度
手術件数 341件 442件 452件 429件 421件
手術件数(全身麻酔) 251件 271件 275件 271件 256件
カテーテル手術件数 52件 47件 47件 46件 43件
内視鏡手術件数 66件 96件 125件 127件 133件

Ⅲ 職員に関するもの

病院は一つの企業体です。しかも、地域住民の健康を回復することを業務としています。職員自らが健康であることが求められます。職員の健康状態を把握することも病院としての役割と考えています。

(月平均) 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
職員の健診受診率 97.7% 99.1% 99.9% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
計算方法

職員健康診断における採血検査の実施率

採血実施数 ÷ 健診受診対象者数

喫煙は喫煙者自身にとって有害であるのみならず、受動喫煙により周囲の人の健康も害します。旭川赤十字病院では以前より全施設・敷地内禁煙を実施しています。しかし、職員の中には喫煙者がいます。喫煙は喫煙場所に配慮すれば社会的に容認されている行為ですので禁煙を強制することは出来ません。しかし、少しでも多くの職員に医療従事者としての自覚を持ってほしいと考えています。

(月平均) 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
職員の喫煙率 21.7% 20.2% 18.7% 18.0% 17.0% 15.0% 15.0% 13.4% 12.1%
計算方法

職員健康診断におけるチェックシートで喫煙していると申告した職員数

喫煙職員数 ÷ 健診受診対象者数

インフルエンザは毎年冬になると流行する疾患です。病院は多くの患者さんが訪れる場所であり当然インフルエンザウィルスに暴露される危険性の高い所です。病院機能を正常に維持するためにも職員がインフルエンザに感染しないことが必要です。

(月平均) 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
インフルエンザ予防接種率 89.7% 88.3% 90.7% 92.9% 93.5% 94.0% 95.2% 94.5% 95.3%
計算方法

各年10月1日現在職員数(長期不在者を除く)におけるワクチン接種者の割合

ワクチン接種者数 ÷ 全職員数 

離職率は職場環境がよく、働きやすい職場であることの指標となります。医師は大学からのローテーションにて入れ替わりが多く、離職率は指標となりませんが看護師は学校を卒業して入職しその後、結婚・妊娠・出産・育児などを経験することになります。職場環境を整えることで出産・育児に至った職員でも安心して勤務できることがこれからの病院には求められます。そのような環境を整えることが離職率を低く出来ると考え旭川赤十字病院では努力しています。

(月平均) 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
職員離職率 3.3% 6.0% 3.3% 5.3% 5.8% 6.7% 8.5% 10.7% 7.9%
看護師離職率 5.6% 5.3% 5.7% 7.5% 5.9% 3.2% 6.3% 4.6% 6.9%

※職員離職率には医師・看護師は含んでいません(医師・看護師以外の離職率となります)

計算方法

全職員数に対する離職者数の割合

離職者数 ÷ 全職員数

1.採用した労働者に占める女性労働者の割合
2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
医療職(医師) 22.9% 22.2% 27.0% 38.7%
医療職(医療技術職) 40.0% 53.3% 57.1% 72.7%
医療職(看護師等) 89.4% 96.3% 97.8% 91.3%
一般職(事務職等) 64.0% 94.1% 74.0% 50.0%
全体 59.8% 65.1% 67.7% 61.4%
2.労働者に占める女性労働者の割合
2015年度
(4月1日 現在)
2016年度
(4月1日 現在)
2017年度
(4月1日 現在)
2018年度
(4月1日 現在)
医療職(医師) 19.2% 19.0% 18.3% 23.8%
医療職(医療技術職) 36.2% 36.1% 35.3% 38.0%
医療職(看護師等) 91.2% 91.0% 90.8% 90.6%
一般職(事務職等) 69.9% 71.4% 72.0% 40.3%
派遣職員
全体 72.3% 72.1% 71.8% 68.5%
3.男女別の育児休暇取得率
2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
医療職(医師) 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
医療職(医療技術職) 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
医療職(看護師等) 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
一般職(事務職等) 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
全体 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0%
4.管理職に占める女性労働者の割合
2015年度
(4月1日 現在)
2016年度
(4月1日 現在)
2017年度
(4月1日 現在)
2018年度
(4月1日 現在)
医療職(医師) 10.5% 7.0% 10.7% 9.2%
医療職(医療技術職) 11.5% 13.6% 11.5% 11.5%
医療職(看護師等) 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
一般職(事務職等) 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
全体 29.8% 32.7% 30.5% 27.9%
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